Psihiatri în București
Consult gratuit pentru persoanele asigurate

Doriți o programare?
Aveți o întrebare

Schizofrenia

Schizofrenia este o boală care afectează aproximativ 1% din populaţie, este prezentă în toate societăţile lumii şi apare în egala măsură la toate categoriile socio-economice. Incidenţa (cazurile noi dintr-o populaţie) nu este influenţată de venitul pacientului sau de nivelul de cultură al acestuia. Condiţiile de viaţă precare, pe care unii dintre pacienţii cu shizofrenie le au, sunt o urmare a impactului major pe care boala îl are asupra vieţii bolnavului.

Termenul schizofrenie sugerează o ruptură a pacientului de societate, de viaţa pe care o ducea până să se îmbolnăvească, cu renunţarea la serviciu sau la şcoală, la familie, la activităţile care îi făceau plăcere şi închiderea într-o lume proprie a gândurilor şi a convingerilor stranii.

Cauza exactă a acestei boli nu este cunoscută, la declanşarea ei contribuind deopotrivă factori genetici şi factori ce ţin de viaţa pacientului. Probabilitatea ca un parinte bolnav să aibă un copil cu schizofrenie este de 10%; chiar dacă riscul nu este mic, acest procent dovedeşte doar parţial contribuţia geneticii la apariţia bolii.

Pentru multă lume, imaginea pacientului cu schizofrenia este, în continuare, cea a unei persoane care nu poate avea grijă de ea, care are un nivel de trai precar, pentru care singura soluţie este internarea într-un cămin spital. Chiar dacă nu se vindecă, schizofrenia este o boală care se tratează cu succes.

Există într-adevăr un procent mic de cazuri care nu răspund la niciun tratament, dar marea majoritate a bolnavilor cu o evoluţie nefavorabilă este cauzată de neurmarea medicaţiei prescrise, precum şi de un suport familial necorespunzător. Factorii sociali şi psihologici joacă un rol important în răspunsul pacientului la tratament; este puţin probabil ca o persoană care nu are unde să locuiască sau care este agresată fizic sau verbal în mod frecvent să aibă o evoluţie foarte bună de la primul medicament prescris.

Diagnosticul de schizofrenie se pune pe baza simptomelor pe care medicul le constată la examinarea pacientului; ca în cazul majorităţii bolilor psihice, nu există nicio investigaţie sau analiză care să fie caracteristică acestei boli. Deşi punerea diagnosticului are un anumit grad de subiectivism, urmărirea criteriilor de diagnostic reduce la minim acest risc şi face să existe o concordanţă de opinii pentru majoritatea cazurilor.

Odată pus diagnosticul de schizofrenie, el rămâne pe toată viaţa, fiind considerată o boală cronică. Revizuirea diagnosticului se poate face doar în urma unei expertize medico-legale.

Un pacient cu schizofrenie are timp de cel puţin o lună, minim 2 simptome ale fazei active ale bolii ( halucinaţii, idei delirante, comportament dezorganizat sau catatonic, dezorganizarea limbajului sau simptome negative). Acest interval poate fi mai scurt în cazul în care pacientul este tratat cu succes. Pe lângă aceasta, pacientul trebuie să mai treacă printr-o perioadă de minim 6 luni în care se produce o modificare majoră a comportamentului: se izolează, îşi pierde curiozitatea şi devine mai puţin vorbăreţ. Răspunde emoţional mult mai puţin la evenimentele din jurul său, fie că sunt pozitive sau negative şi are unele convingeri stranii (de exemplu: diverse fapte, cuvinte sau gânduri previn sau conduc la producerea unor evenimente) sau experienţe senzoriale neobişnuite (de exemplu: simte prezenţa unei persoane sau a unei forţe), fără ca acestea să fie neapărat idei delirante sau halucinaţii.

Comportamentul catatonic se caracterizează printr-o stare de imobilitate persistentă sau o stare de agitaţie extremă; pacientul nu răspunde la stimuli din exterior, poate menţine unele poziţii bizare pe perioade lungi de timp şi are tendinţa de a repeta cuvintele sau mişcările pe care le vede la persoanele din jurul său. Poate refuza să se alimenteze sau să se hidrateze, epuizarea este des întâlnită la aceşti pacienţi, ca şi tendinţa de a-şi produce singuri leziuni. Stresul crescut la care este expus organismul, precum şi posibilitatea unei boli nepsihiatrice severe fac obligatorie prezentarea pacientului la camera de gardă.

Criterii de diagnostic:

A. Cel puţin o lună (sau mai puţin dacă este tratată cu succes) cu 2 sau mai multe din următoarele simptome:

  • - halucinaţii,
  • -idei delirante,
  • -comportament dezorganizat sau catatonic,
  • -dezorganizarea limbajului,
  • -simptome negative.

B. Cel puţin 6 luni, care să includă perioada de timp de la criteriul A şi în care să se producă o modificare majoră a comportamentului.

C. Pe o porţiune semnificativă de timp de la debutul bolii să se producă un declin semnificativ fie pe plan profesional, interpersonal sau al autoîngrijirii.

D. Nu a consumat droguri cu o lună înainte de declanşarea bolii.

Tipuri:

Schizofrenie paranoidă: predomină halucinaţiile sau ideile delirante.

Schizofrenie catatonică sau catatonie: predomină comportamentul catatonic.

Schizofrenie dezorganizată sau hebefrenie: predomină comportamentul şi limbajul dezorganizat.

Schizofrenie nediferenţiată: pacientul prezintă cel puţin 2 simptome ale fazei active ale bolii dar nu sunt îndeplinite criteriile pentru niciunul din tipurile: paranoid, catatonic sau nediferenţiat.

Schizofrenie reziduală: pacientul nu prezintă simptome ale fazei active proeminente dar are simptome negative, convingeri stranii sau experienţe senzoriale neobişnuite, fapt ce demonstrează persistenţa bolii.

Evoluţie:

Schizofrenia apare, de obicei, la o persoană cu vârsta între 20 şi 30 de ani; pacientul începe să dezvolte lent unele simptome, pe care familia le pune pe seama unei „perioade mai grele din viaţă”. Pacientul ajunge treptat să vorbească din ce în ce mai puţin despre el, îşi pierde curiozitatea faţă de lucrurile din jurul său, stă mai mult închis în cameră şi evită contactul cu prietenii. La şcoală sau la serviciu rezultatele sunt modeste, îşi pierde interesul pentru activităţile pe care le desfăşura şi are tendinţa să renunţe la ele. Igiena şi tinuta pacientului sunt precare, comportamentul devine de multe ori de neînţeles iar accesele de furie nu sunt rare.

Odată ce halucinaţiile, ideile delirante sau comportamentul dezorganizat apar, pacientul este adus la medic. Cu cât acest moment este amânat mai mult, cu atât creşte riscul ca evoluţia bolii să fie mai severă.

Schizofrenia este o boală cu manifestări extrem de variate şi există o multidune de factori care îi influenţează evoluţia. Din această cauză un prognostic clar pentru un anumit pacient este imposibil de făcut. Există, în schimb, o serie de factori care favorizează o evoluţie bună a bolii:

  • - vârsta mai mare la debut,
  • - integrare bună în societate îainte de apariţia bolii (are serviciu, priteni),
  • - acceptarea diagnosticului de către pacient,
  • - existenţa unor evenimente care ar fi putut declanşa boala,
  • - diagnosticarea şi iniţierea rapidă a unui tratament,
  • - dorinţa pacientului de a urma medicaţia prescrisă,
  • - dispariţia completă a simptomelor în urma începerii tratamentului.

Unii dintre pacienţii cu schizofrenie au agravări ale simptomelor caracteristice bolii la anumite intervale de timp, între aceste episoade bolnavul putând avea un nivel de funcţionare aproape normal. Pe de altă parte, există posibilitatea ca simptomele fazei active să persiste în ciuda tratamentului prescris. Această evoluţie a bolii este descrisă ca fiind cronică iar prognosticul în această situaţie este nefavorabil. Cronicizarea simptomelor nu se produce, de obicei, de la debutul tulburării; ea este, mai degrabă, rezultatul unui număr mare de episoade, pe care le-a suferit pacientul.

În acest context, capătă o importanţă deosebită modul în care este rezolvat primul episod de boală. Dacă simptomele fazei active rămân netratate perioade lungi de timp sau dacă persistă o parte din aceste simptome şi în urma administrării medicaţiei, riscul de apariţie al altor episoade şi, implicit, cel de cronicizare al bolii este mult mai mare.

Este esenţial să i se explice pacientului şi acesta să înţeleagă că este vorba de o boală gravă, dar care se tratează şi că se expune unui risc foarte mare prin refuzul de a urma tratamentul.

Cu toate că halucinaţiile, ideile delirante sau comportamentul dezorganizat răspund la tratament, o remisiune completă, adică revenirea la persoana de dinainte de a se îmbolnăvi, este o situaţie mai rar întâlnită.

Tendinţa la izolare, lipsa de iniţiativă şi interes, limbajul sărăcit şi capacitatea redusă de a răspunde emoţional (simptome negative) persistă pentru o perioadă lungă de timp, în ciuda unui tratament urmat corect. Pe lângă acestea pacientul poate avea, încă de la primul episod, o afectare a memoriei şi a atenţiei, o capacitate de calcul şi abstractizare diminuată sau o fluenţă verbală scăzută. Aceste simptome cognitive ca şi cele negative au consecinţe importante pe planul relaţiilor sociale şi pe cel profesional, astfel revenirea pacientului la nivelul de funcţionare anterior bolii este dificilă.

Pacientul cu schizofrenie poate fi trist, depresiv, anxios sau iritabil; deşi cei mai mulţi dintre cei afectaţi de această boală nu prezintă un nivel crescut de agresivitate, există, totuşi, o proporţie mai mare de indivizi cu un comportament violent decât în populaţia generală. Medicaţia antipsihotică reduce agresivitatea acestor pacienţi, deci cea mai bună metodă de a preveni acest comportament este de a urma tratamentul.

Schizofrenia este o boală care afectează aproape toate aspectele vieţii psihice. Râsul inadecvat, perturbarea patternului normal de somn (somnolenţă ziua şi stare de nelinişte noaptea), dezinteresul faţă de mâncare cu pierdere ponderală semnificativă, dependenţa la nicotină, consumul excesiv de apă, plimbatul de colo până colo, balansatul sau imobilitate persistentă sunt doar câteva din manifstările des întâlnite în această boală.

Conştiinţa redusă a bolii este o situaţie foarte frecvent întâlnită la pacienţii cu schizofrenie şi, din păcate, implicaţiile ei asupra evoluţiei sunt majore. Pacientul va refuza să urmeze tratamentul prescris, episoadele de boală vor fi foarte frecvente, ajungându-se la cronicizarea simptomelor. O conştiinţă redusă a bolii nu înseamnă că efortul de a-i explica pacientului, ce înseamnă schizofrenia şi la ce risc se expune, neurmând tratamentul, este lipsit de sens; marea majoritate a pacienţilor ajung să înţeleagă gravitatea situaţiei, fapt ce aduce un beneficiu considerabil în evoluţia bolii.

Odată cu trecerea timpului, la unii dintre pacienţi, halucinaţiile şi ideile delirante, simptome caracteristice schizofreniei paranoide, se reduc treptat şi sunt înlocuite de simptomele negative sau cognitive, care corespund tipului rezidual de boală. Această schimbare în manifestările bolii nu este neapărat de bun augur; simptomele cognitive ajung la pacienţii vechi să fie extrem de severe, fiind însoţite de modificări ireversibile la nivelul creierului (cea mai importantă este reducerea ţesutului cerebral, proces similar cu cel întâlnit în demenţă).

Tratament:

Schizofrenia, ca şi celelalte tulburări psihotice, se tratează cu medicaţie antipsihotică. Există două categorii de medicamente care fac parte din acestă clasă:

  • - antipsihoticele tipice, mai vechi, cu efecte secundare ce produc, în primul rând, o afectare a mobilităţii pacientului, dar nu se limitează la aceasta. Exemple: tremor, rigiditate, tulburări ale mersului, torticolis, plafonarea privirii sau senzaţie de a nu putea sta locului (efecte secundare extrapiramidale). Creşterea prolactinei este frecventă. Cele mai folosite medicamente din această clasă sunt: haloperidolul, clorpromazina, tiapridalul, fluanxolul sau clopixolul.
  • - antipsihoticele atipice, mai noi, mai eficiente, dar cu efecte secundare metabolice. Exemple: creştere în greutate, diabet, nivel ridicat al grăsimilor din sânge, creşterea prolactinei. Efectele secundare extrapiramidale nu sunt excluse, ele putând apare în cazul unor doze mari sau a unei sensibilităţi crescute a pacientului. Cei mai importanţi reprezentanţi ai acestei clase sunt: olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazolul, amisulpridul, clozapina.

Pentru pacienţii cu o conştiinţă redusă a bolii, se pot folosi injecţii cu medicaţie antipsihotică care se eliberează treptat pe parcursul a cel puţin 2 săptămâni.Sub această formă există fluanxolul şi clopixolul din randul antipsihoticelor tipice şi risperidonă şi olanzapină din rândul celor atipice.

Deşi au unele avantaje incontestabile, ele nu reprezintă decât o rezolvare parţială a complianţei reduse la tratament; pacientul poate refuza sau poate întârzia momentul în care i se face injecţia. Administarea unui asemenea medicament nu trebuie să conducă la diminuarea eforturilor de a explica pacientului evoluţia naturală bolii şi consecinţele devastatoare ale acesteia asupra vieţii sale.

Cum multă lume renunţă la antipsihotice din cauza efectelor adverse, pacientul trebuie să cunoască variantele de tratament, cu avantajele şi dezavantajele lor, şi să contribuie la alegerea medicamentului, pornind de la informaţiile oferite de medic precum şi de la experienţa pe care bolnavul o are cu medicaţia antipsihotică.

Există o mare variabilitate, de la pacient la pacient, a răspunsului la medicaţia antipsihotică, atât în ceea ce priveşte acţiunea terapeutică cât şi efectele adverse. De pildă olanzapina, unul dintre cele mai eficiente antipsihotice, poate să nu producă la unii pacienţi creştere în greutate, eveniment advers destul de frecvent asociat acestui medicament. Din această cauză urmărirea periodică a răspunsului la tratament este cea mai bună opţiune şi nu respingerea din start a diferitelor variante terapeutice.

Administrarea medicaţiei antipsihotice nu este lipsită de riscuri, dar beneficiile, pe care aceasta le aduce, în cazul tulburărilor psihotice, sunt semnificative şi depăşesc cu mult posibilele neplăceri cauzate de efectele adverse.

Nu se justifică luarea a două medicamente antipsihotice în acelaşi timp (de exemplu: unul dintre ele este folosit ca medicaţie pentru somn); studiile au demonstrat că nu aduc niciun beneficiu iar efectele adverse se cumulează.

Medicaţia anticolinergică (romparkin) este folosită pentru tratarea efectelor secundare extrapiramidale şi nu are acţiune antipsihotică. Utilizarea ei preventivă, pe perioade lungi de timp, nu este recomandată din cauza creşterii riscului de apariţie a diskineziei tardive, precum şi a celui de dependenţă la acest tip de medicament.

Diskinezia tardivă apare atunci când pacientul are mişcări neobişnuite şi incontrolabile, care sunt remarcate, la început, la nivelul feţei, ca apoi să se extindă la braţe, trunchi şi membre inferioare. Această stare provoacă pacientului un disconfort major. Apare şi la pacienţii cu schizofrenie vechi, care nu au urmat nicodată tratament antipsihotic, dar incidenţa în rândul acestora este mai mică. Diskinezia tardivă este greu de tratat şi cea mai bună metodă de prevenţie este administrarea celei mai mici doze de antipsihotic, care şi-a dovedit eficienţa.

Există un risc de moarte subită asociat medicamentelor antipsihotice. Acesta este foarte scăzut, iar cazurile de acest fel au fost la persoane cu probleme cardiace, de cele mai ulte ori necunoscute. Din această cauză efectuarea periodică a unui EKG, cu măsurarea intervalului QTc este obligatorie. Antipsihoticele sunt luate de zeci de milioane de oameni în întreaga lume, mulţi dintre ei pe perioade foarte lungi de timp (ani sau chiar zeci de ani), iar siguranţa lor este evaluată periodic atât în UE cât şi în SUA.

Efectele secundare metabolice determină o creştere a riscului cardiovascular. Din această cauză analizele de sânge (glicemie, colesterol, lipide) trebuie făcute cu regularitate, pe lângă menţinerea greutăţii corporale prin exerciţiu fizic sau dietă.

În tratarea schizofreniei un rol esenţial îl joacă modul în care este rezovat primul episod de boală. De cele mai multe ori acesta este diagnosticat ca episod psihotic acut sau tulburare schizofreniformă; fie medicul are o reţinere să pună un diagnostic sever unui pacient tânăr, fie nu sunt îndeplinite criteriile de diagnostic.

Dispariţia completă a simptomelor este rezolvarea ideală a primului episod de boală, dar de multe ori acest lucru nu este posibil. Totuşi obţinerea unui răspuns maxim din partea medicaţiei antipsihotice rămâne principalul obiectiv al tratamentului.

În primele 2-3 săptămâni, medicaţia antipsihotică aduce cele mai importante beneficii; acest interval de timp reflectă, în mare măsură, răspunsul pe care pacientul îl va avea la medicamentul prescris şi de aici încolo. Chiar dacă răspunsul la antipsihotice se evaluează la 6 săptămâni de administrare, lipsa oricărui răspuns după 3 săptămâni, ar trebui să conducă la înlocuirea tratamentului.

Dacă şi în urma unui al doilea medicament prescris, simptomele fazei active ale bolii nu se reduc semnificativ, mai ales dacă au fost evaluaţi şi factorii sociali şi psihologici care contribuie la lipsa de răspuns la medicaţia antipsihotică, poate fi luată în considerare posibilitatea iniţierii tratamentului cu clozapină. Aceasta este un medicament eficient, în special pentru cazurile rezistente la tratament, dar prezintă o serie de riscuri, dintre care cel mai important este cel al scăderii marcate a celulelor albe din sânge. Din această cauză este necesară efectuarea în mod regulat a unei analize de sânge-hemoleucogramă (săptămânal în primele luni de tratament).

Riscul de reapariţie a schizofreniei, dacă medicaţia antipsihotică este oprită imediat ce simptomele specifice bolii au dispărut, mai ales dacă acest lucru este făcut brusc, este foarte mare (aproximativ 80% fac în primul an încă un episod de boală). Din această cauză un tratament pe termen lung, care să prevină reapariţia bolii, este necesar. Durata exactă a acestuia depinde de mai muţi factori, dar un minim de 2 ani, după primul episod, sunt obligatorii.

Renunţarea la tratament poate fi luată în considerare atunci când:

  • - -pacientul este lipsit de simptome specifice bolii pentru un interval semnificativ de timp, -efectele adverse ale medicaţiei au un impact negativ clar asupra vieţii acestuia (exemplu: creştere în greutate)
  • -există o stabilitate atât pe plan profesional cât şi familial (evenimente stresante nu sunt anticipate iar pacientul nu este singurul care susţine familia din punct de vedere financiar).

Odată ce aceste 3 criterii nu pot fi îndeplinite, chiar şi după un singur episod, continuarea tratamentului pe toată durata viaţii este cea mai bună opţiune.

Oprirea tratamentului cu medicaţie antipsihotică se face treptat pe parcursul a 4 săptămâni, iar pacientul trebuie să stie că reapariţia, chiar şi într-o formă dimniuată, a simptomelor bolii face obligatorie prezentarea la medic.

Diferitele forme de psihoterapie sunt folositoare, îmbunătăţesc răspunsul la medicaţia antipsihotică şi contribuie la recuperarea pacientului odată ce simptomele active ale bolii au trecut. Utilizarea benzodiazepinelor sau a stabilizatorilor dispoziţiei (acidul valproic, carbamazepină) nu par sa aducă un beneficiu în tratarea schizofreniei.